Блог
14Май2018

ТОП 10 подводных камней в договорах медицинского страхования

В последнее время очень сильно растёт интерес к заключению договоров страхования как в корпоративном сегменте, так и договоров с физическими лицами. Однако информации об очень неудобных пунктах в таких договорах практически нет. С учётом того, что разобраться в условиях медицинского страхования непрофессионалу достаточно сложно, мы предлагаем обзор наиболее «узких» мест в таких договорах.

1.       Отказ в покрытии обострения хронических заболеваний или установление минимальных лимитов на оплату лечения по таким обращениям. Очень многие страховщики грешат тем, что исключают возможность оплаты лечения обострения хронических заболеваний, хотя это некорректно, а в некоторых случаях даже может быть опасно для застрахованного лица. Никто не спорит с тем, что страховщики не должны оплачивать лечение хронических заболеваний, но вопрос с обострениями должен решаться. Например, при гипертонической болезни нельзя ставить вопрос о том, что страховая компания не покроет снятие гипертонического криза.

2.       Установление временных лимитов на оплату лечения. В некоторых случаях сроки лечения ограничивают до 5 – 7 дней после окончания действия договора. Этот вопрос также нужно обсуждать со страховщиком. В случае серьёзного заболевания, которое было диагностировано в конце действия договора, 5 – 7 дней будет недостаточно для прохождения надлежащего курса лечения.

3.       Некоторые страховщики допускают в исключениях оплату медицинской помощи, которая предоставляется бесплатно, затраты на оказание которой покрываются за счёт средств Государственного бюджета Украины, местных бюджетов, фондов социального страхования, благотворительных фондов и т.д. Учитывая, наше законодательство, ссылаясь на данный пункт можно отказать в обслуживании по большинству диагнозов.

4.       Отказ в случае наступления страхового события в случае неправильного лечения в период действия договора. Это также несправедливый и нелогичный пункт. Ни один из договоров медицинского страхования, с которыми мы сталкивались, не предусматривает критериев и процедуры установления правильности или неправильности лечения. Тем более, это вдвойне некорректно, когда такое лечение было организовано страховщиком.

5.       Ограничение сроков оплаты амбулаторного и стационарного лечения. При этом в некоторых договорах сроки очень короткие. Лечение должно производиться на основании нормативов МОЗ, поэтому этот вопрос необходимо решать со страховой компанией, чтобы потом самостоятельно не оплачивать большую часть курса лечения и медикаментов.

6.       Отсрочка в принятии решения о проведении страховой выплаты. В принципе такое требование логично, поскольку многие клиенты страховых компаний допускают злоупотребления. Но они должны быть понятны для страховщика и застрахованного лица. Срок отсрочки должен быть логичный. Некоторые же страховщики вообще не лимитируют отсрочку по времени.

7.       Невозможность выбора клиники из списка обслуживающих медицинских учреждений. Ситуаций, когда страховщик имеет право настаивать на конкретной клинике, без наличия уважительных причин – отсутствия узкопрофильного специалиста в других клиниках, отсутствие реактивов и т.д., не должно быть. Клиент должен иметь возможность выбора из перечня медицинских учреждений, за обслуживание в которых он заплатил.

8.       Длительные сроки доставки медикаментов и привязка к графику доставки конкретной аптеки. У многих страховых компаний не предусмотрена возможность организации самовывоза медикаментов, а график доставки растянут до 48 часов и это, не считая выходные и праздничные дни.

9.       Возможность страховщика делать замену препарата на аналог без согласования с лечащим врачом. Практика замены препарата на аналогичный распространена и ничего страшного в ней нет. Но ответственность за лечение конкретного пациента несёт врач, поэтому договор страхования должен предусматривать замену только при согласовании с лечащим врачом.

10.   Возможность одностороннего изменения существенных условий договора. Практически все страховщики предусматривают возможность в одностороннем порядке менять стоимость страхования в течение года и требовать доплаты от клиента. С одной стороны, это несправедливо, но в данной ситуации можно понять и страховщиков – они несут курсовые риски, инфляционные риски (меняется стоимость обслуживания в клиниках, стоимость медикаментов и т.д.). Но выйти из ситуации можно по-разному, например, предложить клиенту ввести франшизу, сократить перечень клиник, ввести лимиты на медикаменты. Т.е. должен быть диалог, а одностороннее решение — это уже крайняя мера. Но многие страховщики не предусматривают в договорах компромиссное урегулирование таких вопросов и идут по пути возможности только односторонних изменений. Более абсурдными бывают ситуации, когда в договоре страхования предусмотрен уровень убыточности, позволяющий прекратить его действие в одностороннем порядке. Причём, поражают случаи, когда уровень убыточности фиксируется таким образом, чтобы в тарифе осталась прибыль страховщика. Тогда возникает совершенно логичный вопрос – зачем вообще заключать договора страхования.

Безусловно, это не весь перечень проблемных вопросов, которые возникают при заключении договоров медицинского страхования. На самом деле их гораздо больше. Но уже и данный перечень «подводных камней» даст возможность вести конструктивный диалог со страховой компанией и внимательно изучать условия страхования. Хотя при работе с договорами медицинского страхования, мы бы всё же рекомендовали воспользоваться помощью профессионалов при выборе условий страхования.

close

Оставьте свой номер
и мы Вам перезвоним