Блог
14Май2018

ТОП 10 підводних каменів в договорах медичного страхування

Останнім часом дуже сильно зростає інтерес до укладання договорів страхування як в корпоративному сегменті, так і договорів з фізичними особами. Однак інформації про дуже незручних пунктах в таких договорах практично немає. З урахуванням того, що розібратися в умовах медичного страхування непрофесіоналові досить складно, ми пропонуємо огляд найбільш «вузьких» місць в таких договорах.

1. Відмова в покритті загострення хронічних захворювань або встановлення мінімальних лімітів на оплату лікування за такими зверненнями. Дуже багато страховиків грішать тим, що виключають можливість оплати лікування загострення хронічних захворювань, хоча це некоректно, а в деяких випадках навіть може бути небезпечно для застрахованої особи. Ніхто не сперечається з тим, що страховики не повинні оплачувати лікування хронічних захворювань, але питання із загостреннями має вирішуватися. Наприклад, при гіпертонічній хворобі не можна ставити питання про те, що страхова компанія не покриє зняття гіпертонічного кризу.

2. Встановлення тимчасових лімітів на оплату лікування. У деяких випадках терміни лікування обмежують до 5 — 7 днів після закінчення дії договору. Це питання також потрібно обговорювати зі страховиком. У разі серйозного захворювання, яке було діагностовано в кінці дії договору, 5 — 7 днів буде недостатньо для проходження належного курсу лікування.

3. Деякі страховики допускають у винятки оплату медичної допомоги, яка надається безкоштовно, витрати на надання якої покриваються за рахунок коштів Державного бюджету України, місцевих бюджетів, фондів соціального страхування, благодійних фондів тощо. З огляду, на наше законодавство, посилаючись на цей пункт можна відмовити в обслуговуванні по більшості діагнозів.

4. Відмова у разі настання страхової події в разі неправильного лікування в період дії договору. Це також несправедливий і нелогічний пункт. Жоден з договорів медичного страхування, з якими ми стикалися, не передбачає критеріїв і процедури встановлення правильності або неправильності лікування. Тим більше, це подвійно некоректно, коли таке лікування було організовано страховиком.

5. Обмеження термінів оплати амбулаторного та стаціонарного лікування. При цьому в деяких договорах терміни дуже короткі. Лікування повинно проводитися на підставі нормативів МОЗ, тому це питання необхідно вирішувати зі страховою компанією, щоб потім самостійно не оплачувати більшу частину курсу лікування і медикаментів.

6. Відстрочка в ухваленні рішення про проведення страхової виплати. В принципі така вимога логічна, оскільки багато клієнтів страхових компаній допускають зловживання. Але вони повинні бути зрозумілі для страховика та застрахованої особи. Термін відстрочки повинен бути логічний. Деякі ж страховики взагалі не лімітують відстрочку по часу.

7. Неможливість вибору клініки зі списку обслуговуючих медичних установ. Ситуацій, коли страховик має право наполягати на конкретній клініці, без наявності поважних причин — відсутність вузькопрофільного фахівця в інших клініках, відсутність реактивів і т.д., не повинно бути. Клієнт повинен мати можливість вибору з переліку медичних установ, за обслуговування в яких він заплатив.

8. Тривалі терміни доставки медикаментів і прив’язка до графіка доставки конкретної аптеки. У багатьох страхових компаній не передбачена можливість організації самовивозу медикаментів, а графік доставки розтягнутий до 48 годин і це, не рахуючи вихідні та святкові дні.

9. Можливість страховика робити заміну препарату на аналог без узгодження з лікуючим лікарем. Практика заміни препарату на аналогічний поширена і нічого страшного в ній немає. Але відповідальність за лікування конкретного пацієнта несе лікар, тому договір страхування повинен передбачати заміну тільки при узгодженні з лікуючим лікарем.

10. Можливість односторонньої зміни істотних умов договору. Практично всі страховики передбачають можливість в односторонньому порядку змінювати вартість страхування протягом року і вимагати доплати від клієнта. З одного боку, це несправедливо, але в даній ситуації можна зрозуміти і страховиків — вони несуть курсові ризики, інфляційні ризики (змінюється вартість обслуговування в клініках, вартість медикаментів і т.д.). Але вийти з ситуації можна по-різному, наприклад, запропонувати клієнту ввести франшизу, скоротити перелік клінік, ввести ліміти на медикаменти. Тобто повинен бути діалог, а одностороннє рішення — це вже крайній захід. Але багато страховиків не передбачають в договорах компромісне врегулювання таких питань і йдуть по шляху можливості тільки односторонніх змін. Більш абсурдними бувають ситуації, коли в договорі страхування передбачений рівень збитковості, що дозволяє припинити його дію в односторонньому порядку. Причому, вражають випадки, коли рівень збитковості фіксується таким чином, щоб в тарифі залишився прибуток страховика. Тоді виникає абсолютно логічне запитання — навіщо взагалі укладати договори страхування.

Безумовно, це не весь перелік проблемних питань, які виникають при укладанні договорів медичного страхування. Насправді їх набагато більше. Але вже і цей перелік «підводних каменів» дасть можливість вести конструктивний діалог зі страховою компанією і уважно вивчати умови страхування. Хоча при роботі з договорами медичного страхування, ми б все ж рекомендували скористатися допомогою професіоналів при виборі умов страхування.

close

Залиште свій номер
і ми Вам зателефонуємо